看護記録とは

看護記録とは?

看護記録とは字のとおり、看護師が行った看護活動を記録したものになります。看護記録の記録方法は、主に3つあります。

 

1つめは、
POS(問題志向型看護記録)といわれる基礎データ、問題リスト、看護診断・計画、経過記録、看護サマリー(要約)、監査の6段階に分けて記載する方法です。

 

2つめは、
SOAPといわれるS(Subjective Deta)の主観的情報、O(Objective Deta)の客観的情報を書き、さらにA(Assessment)としてアセスメント、P(Plan)の今後の計画を立てると方法になります。

 

3つめは、
経時的経過記録といって、把握した情報と行った看護、その結果を経時的に記載する方法があります。看護記録を記入するポイントとしては、看護師が必要な情報を効率よく、利用しやすい形で記録することが大切です。

 

また看護記録には法的な規定はないので、看護記録に関する罰則などはありませんが、医療法によって2年間の穂族が義務付けられています。医療訴訟の際などに診療録と同様に看護記録が重要な証拠になります。

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